Colonscopia Virtuale

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Carcinosi ovarica- forme primarie PDF Stampa E-mail


La rilevazione della presenza di carcinosi peritoneale nelle forme primarie in alte percentuali trova la sua logica spiegazione nella difficoltà a diagnosticare in fase precoce la presenza di tumori dell’ovaio. Questa difficoltà è in parte insita nella struttura e nella conformazione anatomica del tumore ovarico, che soltanto in fase avanzata tende a produrre un complesso di sintomi che possono indurre all’accertamento diagnostico; inoltre i mezzi diagnostici attuali, anche se tecnicamente sofisticati, dimostrano livelli di sensibilità e specificità ancora insufficienti a consentire diagnosi in fasi precoci della malattia. La diagnosi è spesso derivata da un insieme di indagini morfologiche (TC, RM, PET)  e sierologiche, fra le quali assume un ruolo  rilevante il dosaggio di marcatori tumorali, e in particolare del CA 125, in associazione  al CA 199. La laparoscopica assume un ruolo rilevante nei casi dubbi, consentendo oltre che una visualizzazione diretta della situazione anatomica anche la possibilità di bioptizzare   lesioni eventualmente evidenti.

Per quanto riguarda la genesi e l’incidenza delle carcinosi  secondarie,  comparse cioè in casi già trattati per carcinomi ovarici in qualsiasi stadio,  l’interpretazione è complessa.
La comparsa di carcinosi secondarie come manifestazione di recidiva  di tumori ovarici trattati in  stadio I o II va correlata sia alla aggressività e alla non responsività del tumore alla cht per ragioni correlate a particolari caratteristiche biologiche e genetiche che ai limiti insiti nei trattamenti standard effettuati.  Questi in particolare seguono, o dovrebbero seguire, le linee guida internazionali che prevedono uno schema fisso:

• Isteroannessiectomia bilaterale
• Appendicectomia
• Omentectomia infracolica
• Linfadenectomia loco regionale
• Chemioterapia sistemica a base di derivati del platino e del taxolo (limitatamente ai casi stadio II)
• Biopsie multiple peritoneali

Nella pratica routinaria i maggiori limiti delle procedure terapeutiche vanno identificati in due serie di fattori:

1. la non sempre adeguata conduzione delle procedure  chirurgiche
2. i limiti insiti  nelle stesse procedure previste dalle linee guida internazionali.

Per quanto riguarda il primo aspetto, i limiti più evidenti vanno correlati alla incompleta esecuzione della fase chirurgica in generale. Questa evenienza a volte è dettata da situazioni cliniche particolari, che inducono a trattamenti conservativi. In particolare in presenza di neoplasie ovariche di piccole dimensioni, con capsula integra, in pazienti fertili e desiderose di gravidanza, si registra una tendenza alla effettuazione della semplice ovariectomia monolaterale: i risultati sono disomogenei e comunque tendono a dimostrare che questa limitazione chirurgica comporta rischi di recidiva non giustificabili.
 Costituisce un  fattore di rischio imputabile alla conduzione tecnica della exeresi la rottura della neoplasia ovarica  durante le manovre chirurgiche  con conseguente rischio di contaminazione  neoplastica del peritoneo e  quindi  di recidiva endoperitoneale, ancora più evidente peraltro nei casi trattati in laparoscopia.  L’omissione della appendicectomia e della omentectomia o della linfadenectomia rappresentano una causa non infrequente della recidiva o della persistenza  endoperitoneale della malattia. Per quanto riguarda l’ omentectomia in particolare, va sottolineato che le linee guida internazionali prevedono la resezione infracolica della struttura anatomica e non la omentectomia totale; questo orientamento merita una valutazione critica accurata e documentata. Infatti, la resezione della sola parte infracolica dell’omento, specie se l’esame istologico definitivo prova la presenza di impianti, si correla ad elevatissimi tassi di recidiva endoperitoneale con interessamento secondario dell’omento residuo.  D’altra parte la struttura anatomica dell’omento è unitaria e non risulta plausibile una resezione limitata, posto che l’interessamento dell’omento è fra le sedi più colpite dalla malattia anche in virtù della peculiare struttura anatomo-funzionale caratterizzata dalla presenza dei  milky spots, organi deputati alla concentrazione e al risassorbimento del liquido endoperitoneale.  Qualora nel liquido endoperitoneale siano presenti cellule neoplastiche, l’attività di questi organi comporta la loro concentrazione e il loro attecchimento nel contesto della struttura dell’omento, consentendo la formazione di noduli carcinomatosi di varia grandezza, fino alla sua completa sostituzione con tessuto tumorale nella forma di “omental cake”.
La mancata effettuazione della linfadenectomia rappresenta una ulteriore causa di recidiva  distrettuale, accompagnata in rilevante percentuale di casi alla carcinosi peritoneale.

 
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