Colonscopia Virtuale

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L’associazione fra peritonectomia  e chemioipetermia intraoperatoria è basata su una serie di considerazioni che sono ampiamente descritte sia nei siti collegati che nelle pubblicazioni riportate nella  bibliografia.
Tuttavia due aspetti fondamentali vanno ricordati e riguardano la giustificazione delle suddette procedure e della loro associazione.

La peritonectomia non va intesa come mera asportazione del peritoneo, ma come procedura chirurgica finalizzata alla massima asportazione di tessuto neoplastico, avvalendosi sia della exeresi del peritoneo parietale, che della exeresi dei visceri e degli organi endoperitoneali il cui peritoneo viscerale risulta interessato dalla carcinosi, che della utilizzazione di tecniche e tecnologie speciali (laser, bisturi ad alta potenza, strumentazione a radiofrequenza, cavitron etc) atte a distruggere/ asportare tutti gli impianti visibili.
La validità della massima citoriduzione nel trattamento delle neoplasie ovariche localmente avanzate è dimostrata in  maniera netta da una meta-analisi su circa 6800 casi effettuata nel 2002 da Bristow (figura).  In sintesi lo studio dimostra che per ogni 10% di riduzione chirurgica della malattia neoplastica si ottiene un aumento del 5,5% di sopravvivenza. Pertanto la massima citoriduzione rappresenta il principale obbiettivo della fase chirurgica del trattamento.

carcinosi ovarica

L’associazione della chemioipetermia intraoperatoria è basata su una serie di vantaggi che sono correlati da una parte al fatto che la chemioterapia sia effettuata alla fine della fase chirurgica e direttamente in sede intra-addominale e dall’altra al fatto che il farmaco utilizzato sia portato ad una temperatura costante di 42-43°per l’intero periodo di trattamento (in genere 60 minuti).

I vantaggi dei trattamenti chemioterapici loco-regionali endoperitoneali sono da tempo noti e consistono in:


 esposizione diretta della regione anatomica al chemioterapico

 possibilità di utilizzare elevate concentrazioni di chemioterapico

 possibilità di consentire un prolungato tempo di esposizione

 bassa  tossicità sistemica

Tuttavia i trattamenti endoperitoneali nel trattamento dei cancri ovarici localmente avanzati hanno avuto storicamente scarso successo principalmente in relazione alle modalità tecniche con cui sono stati effettuati. In particolare sono stati generalmente impiegati in pazienti già trattate chirurgicamente e a distanza dall’intervento chirurgico, con la prevedibile comparsa di complicanze endoperitoneali conseguenti al posizionamento a addome chiuso dei drenaggi per l’introduzione dei chemioterapici, all’uso prolungato di infusioni con conseguente rischio di sepsi e fistole. Inoltre, le esperienze effettuate pur se gratificate da risultati in alcuni casi promettenti non hanno consentito di poter dimostrare sostanziali miglioramenti rispetto ai trattamenti tradizionali. La motivazione principale del fallimento va imputata al fatto che la soluzione di chemioterapico introdotta in addome con questa tecnica ha poche probabilità di venire a contatto con tutti i siti anatomici interessati dalla malattia neoplastica endoperitoneale a causa delle aderenze tenaci che si producono dopo interventi endo-addominali e a causa della stessa malattia neoplastica che tende ad infiltrare e a conglutinare in masse carcinomatose le anse intestinali. Pertanto l’unico momento in cui è possibile effettuare efficacemente la chemioterapia endoperitoneale è proprio alla fine della fase chirurgica di exeresi, quando è stata effettuata la lisi completa di qualsiasi aderenza e l’asportazione di tutta o quasi la malattia endo-addominale. L’introduzione della soluzione di chemioterapico mediante una pompa peristaltica che imprime flussi adeguati è in grado, in un addome completamente libero di aderenze, di far circolare il farmaco in ogni più remoto recesso anatomico.
L’associazione delle ipertermie garantisce ulteriori vantaggi:

• l’ipertermia danneggia le cellule neoplastiche
• aumenta l’efficacia di alcuni chemioterapici (CDDP, MMC, DOX, Gemcitabina)
• non comporta aumento di tossicità
• favorisce la penetrazione tissutale dei  chemioterapici

In particolare l’ipertermia favorisce la penetrazione del farmaco nei tessuti fino ad una profondità di 5 mm, valore significativamente maggiore rispetto a quanto si verifica in condizioni di isotermia (2 mm).

carcinosi peritoneale

Pertanto quanto più la peritonectomia è efficace con citoriduzione “ottimale”(CC0 CC1), fino cioè a consentire la totale asportazione della malattia o a lasciare residui di dimensioni minime( fino a 2,5 ), tanto più la chemioipetermia associata sarà in grado di attaccare con successo i residui microscopici o di minime dimensioni, dal momento che è in grado di favorire una penetrazione tissutale fino a 5 mm.

 
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