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Peritonectomia PDF Stampa E-mail

La citoriduzione intesa come debulking o riduzione quanto più possibile completa della massa neoplastica in presenza di tumori localmente o distrettualmente avanzati, come appunto le forme di carcinosi peritoneale, ha assunto il termine di peritonectomia nella accezione indicata da Paul Sugarbaker. Il termine identifica con precisione il significato della procedura chirurgica: asportazione del peritoneo, parietale e viscerale, interessato dalla patologia neoplastica.  A livello parietale la procedura prevede l’asportazione del peritoneo che riveste la parete addominale, i diaframmi e la pelvi in maniera totale o parziale; in caso di coinvolgimento massivo della parete addominale può essere necessario asportare anche tratti di parete addominale a tutto spessore.
A livello viscerale il peritoneo non può essere separato dal tessuto viscerale che riveste e asportato separatamente come avviene per il peritoneo che ricopre le pareti addominali e i diaframmi. Pertanto la peritonectomia viscerale prevede l’asportazione dei visceri o degli organi endoperitoneali la cui sierosa peritoneale risulti interessata dalla carcinosi. Raramente e solo in particolari situazioni anatomiche può risultare possibile la exeresi del solo peritoneo viscerale; questo si verifica quando la carcinosi è di modesta entità e non infiltra in profondità la parete viscerale o quando è interessata la capsula glissoniana del fegato. In tutti gli altri casi si deve necessariamente procedere alla resezione dei visceri interessati.
Tutti i visceri endoperitoneali sono suscettibili di essere sottoposti ad exeresi:
• Utero e ovaie ( quali sedi della neoplasia primitiva) nel trattamento delle carcinosi ovariche primarie o in pazienti con carcinosi recidive in cui il trattamento iniziale si stato limitato alla semplice ovariectomia mono o bilaterale
• Omento
• appendice
• Colon
• Retto
• Intestino tenue
• Stomaco
• Milza
• Colecisti
• Fegato
• Vescica

  Una fase importante della peritonectomia è rappresentata dalla linfadenectomia loco-regionale. Come è stato già detto le linee guida per il trattamento chirurgico delle neoplasie ovariche epiteliali prevede la linfadenectomia iliaco-otturatoria e aorto-iliaca. In presenza di una carcinosi primaria, questa procedura deve essere effettuata di routine. In caso di carcinosi secondaria, la linfadenectomia va effettuata se non risulta eseguita nello e negli interventi precedenti e quando, pur essendo stata precedentemente eseguita, si verifica la presenza di una recidiva anche a livello linfonodale oltre che peritoneale. Il significato prognostico della linfadenectomia è di rilevante importanza: la sola effettuazione della procedura comporta un significativo aumento della sopravvivenza (tab).

Cancro Ovarico

 
Chemioipertermia intraperitoneale intraoperatoria PDF Stampa E-mail

 

Al termine della fase chirurgica si effettua la chemioipetermia intraoperatoria, che consiste nella introduzione nella cavità peritoneale di una soluzione di circa 2,5-4,5 litri di una soluzione di destrosio contenente il chemioterapico più idoneo: cisplatino ( CCCD), carboplatino o taxolo. La soluzione è immessa nella cavità peritoneale attraverso drenaggi posizionati alla fine della fase chirurgica ad una temperatura costante di circa 43 °, grazie ad una macchina dotata di pompa di infusione e sistema di riscaldamento. La perfusione della cavità peritoneale dura mediamente 60 minuti.

Due sono le tecniche maggiormente utilizzate per effettuare la perfusione: una a addome chiuso ed una a addome aperto.
La prima prevede di effettuare la perfusione dopo che, al termine della fase chirurgica, l’addome è stato chiuso; la seconda (Coliseum technique) prevede che la perfusione sia effettuata a addome aperto. In particolare, alla fine della fase chirurgica, le pareti addominali sono solidarizzate ad un particolare divaricatore autostatico  addominale in modo da confezionare una sorta di vasca. Questa è chiusa con una sorta di copertura ermetica che consente esclusivamente la penetrazione del braccio del chirurgo . Il fine di questa metodica è quella di consentire al chirurgo di facilitare manualmente la diffusione della soluzione del chemioterapico all’interno della cavità addominale. Una volta terminata la fase di chemioipertermia si procede alla effettuazione di anastomosi intestinali rese necessarie dalle exeresi intestinali eventualmente effettuate e alla chiusura della parete addominale.

Allo stato attuale non è dimostrata la superiorità di una tecnica rispetto all’altra, potendo ciascuna delle due vantare vantaggi dal punto di vista teorico.

Nei casi in cui non è possibile effettuare la chemioipetermia intraoperatoria ( condizioni critiche del paziente, prolungamento eccessivo dell’intervento, eccessiva perdita emorragica etc.) si può effettuare una chemioterapia intraperitoneale nei 5 giorni successivi all’intervento attraverso i drenaggi opportunamente posizionati durante l’intervento. In questo caso la procedura avviene in isotermia.


La durata della intera procedura è lunga e mediamente è di circa 8-9 ore; la fase più lunga è quella chirurgica, della durata di circa 6-7 ore.
Dopo il trattamento la paziente, ancora intubata è trasferita in Terapia Intensiva (TI). Durante la degenza in TI si procede gradualmente al risveglio e se i parametri di controllo sono nella norma, entro 48 ore in media, la paziente torna nel reparto di degenza.
La durata della degenza post operatoria è in media di circa 15-20 giorni.

 
Classificazione della carcinosi endoperitoneale (PCI- Peritoneal Cancer Index) e della entità della citoriduzione (CC score – completeness of cytoreduction score) PDF Stampa E-mail

Classificazione della carcinosi endoperitoneale (PCI- Peritoneal Cancer Index)
Si applica alla stadiazione endoperitoneale della carcinosi ovarica la stessa classificazione delle altre forme di carcinosi secondo lo schema di Sugarbaker. Pertanto il punteggio attribuibile al massimo grado di diffusione della carcinosi corrisponde a 39 (figura).

carcinosi endoperitoneale

Classificazione della entità della citoriduzione (CC score)

Analogamente, il grado di citoriduzione è valutato sulla base della classificazione di Sugarbaker, che prevede 4 valori da CC 0 a CC 3, dove 0 indica la completa e totale citoriduzione della malattia carcinomatosa endoperitoneale con totale assenza di residuo di malattia al termine della fase chirurgica (figura).
La massima efficacia terapeutica della procedura si esplica nei casi in cui è possibile effettuare una citoriduzione “ottimale”, cioè nei limiti di CC0-CC 1. I casi ottimamente citoridotti hanno maggiori possibilità di sterilizzazione dei residui neoplastici microscopici o di minime dimensioni da parte della chemioipertermia in relazione alla capacità di penetrazione del chemioterapico entro i 4-5 mm.

carcinosi peritoneale

 
Risultati della peritonectomia con chemioipetermia intraoperatoria PDF Stampa E-mail


L’utilizzazione della procedura di peritonectomia con chemioipetermia intraoperatoria nel trattamento della carcinosi ovarica ha avuto maggiore difficoltà ad essere introdotto nella pratica clinica rispetto alle altre forme di carcinosi, ed in particolare di quelle di origine colica e appendicolare. La ragione del ritardo è correlata principalmente alla resistenza degli oncologi e dei ginecologi oncologi, riluttanti a considerare trattamenti alternativi agli standard in particolare in relazione al successo, specialmente iniziale, attribuibile ai chemioterapici in uso, con particolare riferimento ai derivati del platino e del taxolo. La possibilità di accedere a più linee di trattamento e al successo, anche se parziale, che queste dimostrano in buona percentuale, rallentando il fatale decorso della malattia, hanno indotto e inducono ad una cautela se non ad una resistenza alla attuazione di una procedura come la peritonectomia associata alla chemioipetermia, che risulta complessa, costosa e correlata a rischi di complicanze ragionevolmente superiori rispetto ai trattamenti standard.
Tuttavia, proprio in relazione ai limiti dimostrati da questi trattamenti in relazione alla sopravvivenza e alla qualità di vita, hanno indotto un numero sempre maggiore di chirurghi e oncologi a percorrere questa nuova strada.

La sintesi delle esperienze finora riportate in letteratura è rappresentata nella tabella….
Ulteriori e maggiormente dettagliate informazioni, anche a favore di esperti, possono esser desunti dalle pubblicazioni originali, i cui riferimenti bibliografici sono integralmente riportati nel settore bibliografia.

HIPEC

I dati riportati nella tabella fanno riferimento alle casistiche più dettagliatamente descritte e sufficientemente confrontabili, pubblicate sulle riviste internazionali maggiormente accreditate.
Allo stato attuale l’entità dei casi riportati non supera i 300 con una media di casi trattati per singolo autore piuttosto bassa. Nel corso dei prossimi mesi, tuttavia, si assisterà ad un aumento dei reports in relazione alla progressiva diffusione della procedura per il crescente interesse che dimostra in ambito clinico.
Ulteriori approfondimenti sui risultati saranno apportati dagli stessi autori che già da tempo sono impegnati in queste ricerche e che avranno modo di poter utilizzare non solo casistiche maggiori ma anche dati di sopravvivenza maggiormente consolidati da più lunghi periodi di controllo delle pazienti operate.

Stando ai dati attualmente disponibili si possono evincere alcune conclusioni sia sui risultati immediati che su quelli a distanza.
Per quanto riguarda i primi, l’analisi complessiva delle complicanze e della mortalità operatoria dimostra che l’entità delle complicanze di grado I, cioè di quelle complicanze minori che sono superate con trattamenti esclusivamente di tipo medico si aggira intorno al 15-20%. Si tratta di complicanze lievi come la suppurazione delle ferite, la comparsa di versamento pleurico reattivo, tossicità da chemioterapico di grado lieve etc.
Per quanto riguarda le complicanze maggiori, quelle di grado II, che necessitano di trattamenti chirurgici o di radiologia interventistica o di ricoveri in Terapia Intensiva per essere risolti, i tassi si aggirano intorno al 15%.
Le complicanze di grado III, cioè quelle che corrispondono alla mortalità operatoria, si aggirano in media intorno al 3-4%.
Per quanto riguarda, quindi, i risultati immediati della procedura, l’entità delle complicanze maggiori e della mortalità operatoria è allo stato attuale complessivamente accettabile tenuto conto della invasività della procedura.


Per quanto riguarda i risultati a distanza, relativamente alla sopravvivenza la media varia da 28 a 45 mesi, con una media di sopravvivenza libera da malattia che varia da 10 a 27 mesi. 
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dall’intervento corrisponde mediamente al 15%, con tendenza al miglioramento delle performances in relazione al prolungamento dei periodi di follow up in corso. Questi dati dimostrano incontrovertibilmente che la peritonectomia associata alla chemioipetermia intraoperatoria è l’unica procedura in grado di garantire sopravvivenze a lungo termine e comunque sopravvivenze non raggiungibili a seguito di trattamenti standard.

Per quanto riguarda valutazioni circa la qualità della vita va evidenziato che la letteratura è scarsa di riferimenti, anche se sono in corso studi che a breve cominceranno a fornire dati concreti. Tuttavia va considerato che la procedura è in grado di risolvere alcuni problemi clinici correlati alla carcinosi, che incidono significativamente sulla qualità di vita. In particolare si fa riferimento al fatto che in presenza di carcinosi si sviluppano ascite in oltre il 60% dei casi e occlusione\subocclusione in oltre il 35%. Il mixing di ascite e subocclusione comporta, se non efficacemente trattato, l’occlusione franca e difficoltà respiratorie non risolvibili con i comuni trattamenti, e destinate a produrre lunghi periodi di sofferenze prima dell’exitus. La procedura quando è portata a termine con ottimale tasso di citoriduzione è in grado di risolvere completamente sia l’ascite che l’occlusione. Inoltre, anche quando la citoriduzione è incompleta e comunque è stato possibile effettuare la chemioipetermia, anche se a carattere palliativo, l’effetto sull’ascite è rilevante; infatti, in questi casi l’ascite scompare in circa il 90% dei casi.

 
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